Del costeo de listas de servicios al presupuesto base cero

Hubo un tiempo en que algunos gobiernos de América Latina decidieron calcular el costo de producir salud para entender a qué se estaban comprometiendo. En sistemas de salud acostumbrados a financiar sin medir, hablar de costos parecía una traición al espíritu solidario. Pero más que una concesión fue un intento de dotar al Estado de una conciencia económica sobre su propio compromiso. Porque sin saber cuánto cuesta cuidar, se corre el riesgo de prometer sin poder cumplir.

A finales del siglo XX, el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993: Invertir en Salud introdujo un nuevo lenguaje en la política de salud: dejó de hablarse de gasto y empezó a hablarse de inversión (Banco Mundial, 1993). Esa lógica fue retomada por la Organización Mundial de la Salud, que en su Informe sobre la Salud en el Mundo 2000 incorporó explícitamente la relación entre resultados y uso de recursos como criterio de desempeño (OMS, 2000). En la región, la Organización Panamericana de la Salud promovió durante la década siguiente la definición de paquetes esenciales de servicios y esquemas de financiamiento explícitos como instrumento para avanzar hacia la cobertura universal (OPS, 2014).

Pero en América Latina el cálculo de costos cambió de sentido. Algunos países de la región tomaron la gramática original y la reescribieron como herramienta de justicia. El costo dejó de ser un límite impuesto desde afuera y se convirtió en una herramienta para transparentar lo prometido. El cálculo ya no servía solo para controlar, sino para visibilizar derechos ciudadanos. No fue una copia del modelo del Banco Mundial, sino una traducción política de la propuesta de la OMS: calcular no para restringir el gasto, sino para demostrar que los derechos también tienen un costo y, por tanto, deben financiarse.

Costeo de listas de servicios

En México, el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) fue un modelo de costeo por intervención creado a principios de los años 2000 para la población sin seguridad social, que era —y sigue siendo— mayoritaria. Su objetivo era sencillo y desafiante: saber cuánto costaba producir salud para ese sector históricamente excluido de los esquemas contributivos, no solo cuánto se gastaba.

Pero el CAUSES no fue el punto de partida, sino el resultado de una genealogía técnica poco recordada. En 2002, la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaria de Salud (SSA) elaboró un ejercicio pionero de costeo: el Catálogo de Beneficios Médicos Esenciales (CABEME), que identificó 126 intervenciones básicas y estimó por primera vez su costo unitario a partir de registros y bases estadísticas (SSA, DGIS, 2002). Un año después, la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (DGPLADES) amplió y sistematizó ese trabajo con el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES), que consolidó 155 intervenciones desglosadas por insumos, tiempo de personal, infraestructura y nivel de atención.

Con la creación del Seguro Popular en 2004, aquel lenguaje del costo de intervenciones se institucionalizó. El CAUSES reemplazó al CASES y se convirtió en la estructura financiera y normativa para garantizar un paquete explícito de servicios a quienes no cotizaban en la seguridad social. En su primera versión formal incluyó más de 200 intervenciones; hacia 2010 alcanzó 260 y en 2018 llegó a 294 (CNPSS, 2018). En paralelo, el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos añadía las intervenciones de alta especialidad, completando así el esquema de coberturas explícitas.

Un rasgo distintivo fue que la metodología de costeo se hizo pública desde el inicio. Ello dejó dos legados poco reconocidos: transparencia, como obligación del Estado de mostrar cómo calcula lo que promete, y reproducibilidad, como garantía de que otros pudieran revisar, corregir o mejorar el método.

Aun así, el CAUSES cargaba limitaciones estructurales. Sus costos dependían de insumos sujetos a variaciones de mercado, por lo que el precio estimado de medicamentos o dispositivos no siempre coincidía con el real. Su metodología asumía condiciones operativas óptimas que muchas unidades no lograban cumplir. Además, si se hubieran incorporado los pasivos laborales y la estructura salarial del IMSS o del ISSSTE, un parto podía costar hasta el doble o triple del modelo base. A ello se sumaba una fragilidad institucional: el catálogo nunca terminó de arraigarse en una cultura administrativa sólida, lo que facilitó su desmantelamiento cuando cambió el ciclo político.

Aun con esas restricciones, el CAUSES introdujo una lógica de financiamiento explícito y comparable que permitió proyectar coberturas, auditar con mayor precisión y traducir la heterogeneidad institucional en un lenguaje común. Su aporte más significativo fue pedagógico: mostró que la gratuidad tenía un costo y que ese costo debía conocerse para ser sostenible. El CAUSES actuó como un espejo incómodo.

Esta transformación no fue exclusiva de México. Durante la primera década del siglo XXI, países como Chile, Costa Rica, Colombia y Brasil avanzaron hacia modelos semejantes: garantías explícitas, catálogos de prestaciones, esquemas de reembolso o listas de procedimientos con precios de referencia. En versiones distintas, todos buscaban lo mismo: hacer financieramente legible el derecho a la salud.

Lo que unió a estas experiencias fue una convicción compartida: la gratuidad no se defiende negando el costo, sino sabiendo cuánto vale sostenerla.

La contrarreforma del olvido

En México, el costeo como parte de la rendición de cuentas se interrumpió. Con la desaparición del Seguro Popular el 1 de enero de 2020 y la creación del INSABI —antecesor del actual IMSS-Bienestar—, el gobierno extendió la promesa de gratuidad a toda la población, pero desmanteló la infraestructura contable que permitía sostenerla como evidencia. Desde 2019, la política de austeridad republicana añadió un componente adicional: reducir el gasto se volvió un mandato político más que técnico. Se recortó sin saber cuánto costaba realmente operar. Y sin saber cuánto cuesta, menos se sabe cuánto recortar sin afectar la operación cotidiana.

El nuevo modelo se presenta como universal y gratuito, pero ya se no sabe cuánto cuesta producir sus servicios esenciales de cuidado a la salud. Se continuó con la fórmula de que el presupuesto en salud se calcula por inercia: cada año parte de lo gastado el anterior, ajustado por inflación, sin recalcular volúmenes, demanda, productividad o costos unitarios. Esta inercia perpetúa desigualdades: favorece a las instituciones con mayor capacidad instalada y castiga a las que atienden poblaciones crecientes o necesidades emergentes. Paradójicamente, el discurso que buscaba liberarse de la tecnocracia terminó reforzando la opacidad administrativa. Renunciar al costeo es volver a navegar sin brújula.

Frente a esta inercia, pensar en un presupuesto base cero no es una ilusión técnica. Es un modelo que parte del costo real de las acciones, no de la herencia contable. En salud, implicaría recalcular el valor de cada intervención, estimar sus volúmenes, actualizar costos y priorizar según los resultados en salud. Pero partiendo de cero.

En teoría, sería una forma más justa y racional de planear. Pero también es políticamente disruptivo y, para algunos, técnicamente inviable. Un presupuesto base cero exige transparencia, competencia técnica y rendición de cuentas; condiciones que incomodan en entornos donde la opacidad protege lealtades y donde los números suelen emplearse para justificar decisiones, no para tomarlas.

Proponer un presupuesto base cero no es ingenuo ni descabellado. Países como Australia, que recalcula cada año su National Efficient Price, o el Reino Unido, que actualiza los costos unitarios del Sistema Nacional de Salud (NHS por su siglas en inglés) con base en producción real, han mostrado que es posible sostener sistemas públicos con transparencia y memoria contable. Francia ajusta anualmente sus tarifas hospitalarias apoyándose en estudios de costos auditados que se actualizan cada dos o tres años y Colombia revisa cada año los costos del Plan de Beneficios de Salud para evitar rezagos. Estos modelos no son idénticos entre sí, pero comparten un principio: evitar la inercia presupuestal mediante una revisión sistemática del costo de producir salud. Lo que México ya hizo con CABEME, CASES y CAUSES es un anticipo de prácticas que hoy se reconocen internacionalmente.

¿Es posible el retorno del cálculo?

Hablar de costos no es tecnocracia; es responsabilidad pública. Un país que calcula el costo de reparar y mantener su salud reconoce sus límites, pero también su potencia y capacidad resolutiva. Medir es cuidar con conciencia. El costeo no subordina la salud al mercado, sino la protegerla del despilfarro, la corrupción y la improvisación.

Recuperar la cultura de costos permitiría al sector público reconectar lo técnico con lo ético. Se trata de reestablecer la capacidad soberana de medir lo propio. El cálculo puede volver a ser transformador si sirve para revelar, no para ocultar; para decidir y no solo para justificar. La transparencia no empobrece la política: la ennoblece. Calcular el costo de producir salud es volver a reconocerla como bien común, no como fe presupuestal ni consigna ideológica.

Hoy México puede recuperar ese legado y promover un sistema público capaz de garantizar el derecho a la salud con evidencia, transparencia y memoria contable. No para regresar al pasado, sino para reconciliar la ética del cuidado primordial con la racionalidad del Estado. Medir los costos es cuidar lo que se promete. Calcular no es someterse al mercado: es liberar al sistema de su propio desorden.

Y quizás, cuando el país vuelva a calcular cuánto cuesta producir salud, la autoridad sanitaria se dará cuenta que la transparencia también puede ser una forma de esperanza.

Referencias

• Banco Mundial. (1993). Informe sobre el desarrollo mundial 1993: Invertir en salud. Banco Mundial. WDC.
• Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud (DGIS). (2002). Catálogo de Beneficios Médicos Esenciales (CABEME) [documento interno]. México: Secretaría de Salud.
• Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). (2018). Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2018. México: Secretaría de Salud.
• Organización Mundial de la Salud. (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2000: Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza.
• Organización Panamericana de la Salud. (2014). Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. OPS, WDC. https://iris.paho.org/handle/10665.2/28276

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

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