Cobertura universal sin protección financiera: Programa Sectorial de Salud 2025–2030

Contar con un Programa Sectorial de Salud no consiste en cumplir el trámite de publicarlo en tiempo y forma, ni en enunciar promesas que se cumplirán en un lustro. Su verdadero sentido es construir un mapa de ruta que permita al gobierno y a la sociedad interactuar en torno a la salud del país durante un sexenio. Ese mapa debe ser un instrumento vivo, capaz de orientar decisiones y de dar claridad sobre qué problemas se quieren resolver, con qué recursos y en qué plazos.

En el caso de México, esta tarea corresponde a la función de rectoría de la Secretaría de Salud (SSA). Dicha función consiste en dar dirección al sistema nacional de salud, establecer prioridades, articular instituciones públicas y privadas y fijar las reglas que garanticen que la política responda al interés público y no a intereses fragmentados. La rectoría implica también definir metas claras, alinear esfuerzos con el Plan Nacional de Desarrollo y garantizar mecanismos de financiamiento y evaluación que permitan medir avances de manera transparente.

Por ello, un programa sectorial no es un simple requisito burocrático ni un catálogo de buenas intenciones: es el instrumento mediante el cual la SSA ejerce su papel de órgano rector en salud, ofreciendo un horizonte común para que tanto los órganos de control y fiscalización del gobierno, como la sociedad en su conjunto puedan exigir resultados y rendición de cuentas, asegurando que la política de salud se gobierne con transparencia y responsabilidad.

El Programa Sectorial de Salud 2025–2030 (DOF, 04/09/2025) cumple con la forma: presenta diagnósticos, enumera objetivos y despliega indicadores. Pero cuando se revisa a detalle, emergen omisiones que minan tanto su consistencia interna, como su coherencia. La más notable es la ausencia de la protección financiera como objetivo estratégico. La cobertura universal en salud, como la definen la OMS y se confirma en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS indicadores 3.8.1 y 3.8.2) descansa en dos dimensiones: acceso a servicios esenciales, seguros y de calidad; y protección financiera a la población para que no incurra en gastos catastróficos (ONU, 2017). Al omitir esta última, México se aleja de la definición aceptada internacionalmente y reduce la cobertura universal a un acceso formal y parcial a los servicios. Al menos así se observa en la Estrategia 1.5 Impulsar la generación de Redes Integradas de Servicios de Salud para garantizar la continuidad de atención y cobertura universal (página 22)

Una inconsistencia evidente aparece en el propio texto del Programa. En la sección 8 titulada “Indicadores y metas” (p. 32) se anuncia que el indicador 1.2 medirá la …proporción de hogares del primer quintil que enfrentan gastos catastróficos en salud… sin embargo, en la ficha técnica (p. 34) el mismo indicador se redefine como el “porcentaje de población que se atendió en el sector público y que tuvo gasto de bolsillo”. El enunciado inicial apunta a la protección financiera de la población más pobre; pero la descripción final, se limita a una auditoría de la gratuidad en las unidades médicas oficiales. ¿fue un cambio deliberado de la redacción o un descuido editorial?

Aquí conviene subrayar una distinción esencial: gratuidad no es sinónimo de protección financiera. La gratuidad significa no pagar en el punto de servicio dentro del sector público. La protección financiera, en cambio, implica que los hogares no enfrenten gastos que les generen catástrofes financieras o los empobrezcan. Lo común sucede cuando recurren al sector privado, compran medicamentos fuera de la red o deben afrontar enfermedades de alto costo. Una consulta gratuita puede ser un avance, pero no protege a un hogar que debe pagar una hospitalización privada, un tratamiento oncológico o los medicamentos que el sistema público no le provee. Al reducir el indicador a la gratuidad, el Programa convierte un problema estructural en un trámite administrativo y deja fuera el verdadero empobrecimiento por razones de salud: los hogares que, ante la insuficiencia del sistema público, recurren al privado y cargan el costo de su bolsillo.

La omisión de protección financiera no es nueva, sino parte de un viraje reciente. En el programa sectorial de 2001–2006, con el lanzamiento del Seguro Popular, la protección financiera era explícita y se convirtió en eje central mediante el Fondo de Gastos Catastróficos. En 2007–2012, el programa reforzó esa narrativa, vinculando cobertura universal con reducción del gasto de bolsillo. En 2013–2018, la protección financiera siguió presente en el programa sectorial, aunque con menor importancia, ya que fue desplazada por la agenda de calidad de la atención. El giro vino en 2020–2024: la decisión política de desaparecer el Seguro Popular y el Fondo de Gastos Catastróficos eliminó también la protección financiera del programa sectorial, sustituida por la consigna de gratuidad. El Programa 2025–2030 no rompe con esa lógica: le da continuidad al programa anterior, buscando con ello la consolidación de la gratuidad, como el eje de una narrativa asistencialista.

Lo inconsistente es que la evidencia apunta en la dirección opuesta. Según la ENIGH de 2024, analizada por el Centro de Investigación Económica y Presupuestaría A.C. (CIEP, 2025), entre 2022 y 2024 el gasto de bolsillo en salud aumentó 7.9 % en términos reales. Aunque el número total de hogares con gasto catastrófico bajó en promedio, en el decil más pobre, aumentaron en casi diez mil hogares. Los más vulnerables están hoy más expuestos. Además, seis de cada diez personas con afiliación pública se atienden en farmacias o consultorios privados, y la compra de medicamentos concentra la mitad del gasto en salud de los hogares pobres. El mensaje es claro: el financiamiento del sistema de salud en México se ha trasladado silenciosamente a las familias.

Otros países de la región han mostrado que la protección financiera sí puede ser parte explícita del mapa de ruta. En Brasil, la Constitución de 1988 estableció la universalidad del derecho a la salud y, aunque el Sistema Único de Salud sufre de subfinanciamiento, la gratuidad integral del sistema público funciona como un amortiguador real contra el gasto catastrófico. En Colombia, la Ley 100 de 1993 diseñó un sistema de aseguramiento universal que reconoce la protección financiera como principio, reduciendo sustancialmente el gasto directo de los hogares. En Chile, el plan AUGE/GES garantiza cobertura financiera frente a un conjunto de enfermedades prioritarias con metas y financiamiento específico. Ninguno de estos modelos es perfecto, pero todos reconocen de manera explícita la necesidad de blindar a los hogares de la ruina económica.

Los datos internacionales refuerzan el contraste. Para 2021, en Brasil, el gasto de bolsillo representa alrededor de una cuarta parte del gasto total en salud; en Colombia, apenas el 15 %; en Chile, cerca del 30 %. En México, en cambio, supera el 40 %, siendo el nivel más alto de la OCDE (OMS, BM 2025). Las diferencias no son menores: mientras Brasil sostiene la universalidad constitucional, Colombia asegura un plan de beneficios unificado y Chile protege al menos un conjunto de patologías prioritarias, México ha borrado la protección financiera del mapa sectorial. Para asegurar consistencia, se usa aquí el porcentaje de gasto de bolsillo sobre el gasto total en salud reportado por OMS y Banco Mundial, lo que permite comparar los cuatro países en condiciones homogéneas.

Mientras en estos países la protección financiera se mantiene como meta reconocida, en México se diluye en la consigna de gratuidad. Y lo más revelador es que ni siquiera los datos frescos y duros de la ENIGH 2024 logran alterar el rumbo. La política de salud es selectiva con la evidencia: los indicadores se diseñan para sostener la narrativa, no para responder a la realidad.

Desafortunadamente, el Programa Sectorial adopta el lenguaje de la cobertura universal, pero no asume su contenido. Presenta diagnósticos y metas, pero carece de los componentes críticos que darían credibilidad a ese mapa de ruta: objetivos verificables de reducción del gasto catastrófico, mecanismos de financiamiento progresivo para los hogares pobres, fondos para enfermedades de alto costo y métricas comparables con los estándares internacionales. Al omitirlos, se inscribe en una genealogía de tensiones que ha marcado a la salud en México: entre la retórica universalista y la práctica fragmentada, entre los derechos constitucionales y los presupuestos insuficientes, entre la planeación formal y la ausencia de garantías efectivas.

Conviene preguntarse si esta omisión es realmente accidental. Todo sugiere que no. La sustitución de la protección financiera por la consigna de gratuidad parece responder a una decisión política: evitar comprometerse con metas verificables y con recursos que el Estado no está dispuesto a garantizar. Nombrar la gratuidad cuesta poco; garantizar la protección financiera cuesta mucho. Al desplazarla del centro del programa, el gobierno reduce su campo de responsabilidad y diluye la exigibilidad ciudadana.

Lo más grave es que, con o sin programa, los gastos catastróficos seguirán existiendo en México. La diferencia es que, al no estar incluidos como meta sectorial, dejan de formar parte del radar gubernamental y se convierten en un problema invisible para el Estado. La vigilancia queda entonces en manos de la sociedad, de los hogares que viven la catástrofe en silencio y de la academia que documenta lo que la política oficial prefiere no mirar. En ese vacío, el derecho constitucional a la salud se reduce a un enunciado sin mecanismos de cumplimiento, y la cobertura universal se vuelve una promesa formal sin sustancia real.

Al diluir la protección financiera en la gratuidad y dejar sin nombre el gasto que arruina hogares, el programa guarda un silencio que quizá es la forma más eficaz que tiene el poder de desconocer que el problema existe.

Referencias:

• DOF 04/09/25. Programa Sectorial de Salud, 2025-2030
• CIEP 2025. Mendez J. Gasto de bolsillo en salud: Resultados de la ENIGH 2024. https://ciep.mx/gasto-de-bolsillo-en-salud-resultados-de-la-enigh-2024/
• ONU (2017). Global indicator framework for the Sustainable Development Goals and targets of the 2030 Agenda for Sustainable Development (A/RES/71/313). New York: United Nations. https://unstats.un.org/sdgs/indicators/indicators-list
• World Health Organization & World Bank. (2021). Tracking Universal Health Coverage: 2021 Global Monitoring Report. Geneva: WHO.

*El autor es profesor titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

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